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                                       受理申請機關專用

 道路危險貨物運輸經營申請表   

申請許可內容（申請擴大道路危險貨物運輸經營范圍的填寫）                 

1.現從事的道路危險貨物運輸經營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學品        □醫療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

2.擬申請的道路危險貨物運輸經營范圍

    一、類別   

    □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

    □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

□劇毒化學品        □醫療廢物       □危險廢物

二、項別 （劇毒化學品除外）

□1.1 項            □1.2 項          □1.3 項     　   □1.4 項

□1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

□2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

□5.1 項            □5.2 項          □6.1 項 　       □6.2 項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

       表格不夠，可另附表填寫

如申請擴大經營范圍，請填寫“現有危險貨物運輸車輛情況”表。

現有危險貨物運輸車輛情況

     表格不夠，可另附表填寫

擬聘用專職安全管理人員和從業人員情況

     表格不夠，可另附表填寫

      注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄

申請材料核對表

  請在所提供的申請材料后□內用“√”填注

  R1.《道路危險貨物運輸經營申請表》（本表）                    

  R2下列形式之一的單位基本情況證明(1)省級以上安全生產監督管理部門頒發的危險化學品生產、使用許可證明材料：（2）能證明科研、軍工等企事業單位性質或者業務范圍的有關材料

  R3.特殊運輸需求的說明材料                                              

  R4.經辦人的身份證明及其復印件，所在單位的委托書

   R 5.未購置專用車輛、設備的，應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書。承諾      

     書內容應當包括車輛數量、類型、技術等級、總質量、核定載質量、車軸

     數以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐

     體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況，

     運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有

     關情況。已購置專用車輛、設備的，應當提供車輛行駛證、車輛技術等級

     證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明，通訊工具和衛星定位裝置配備，

     罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料  

  R6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，應當

     提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應當提交從業資格

     證及其復印件以及駕駛證及其復印件

  R7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料          

  R8.相關安全防護、環境保護、消防設施設備的配備情況清單        

  R9.有關安全生產管理制度文本                                  

只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。

聲明

    我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠。

    我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸經營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關道路運輸法規、規章的規定。

負責人簽名        金XX                日期         2009年1月6日       

負責人職位     經理                   

附件2

申請容缺受理承諾書（樣本）

本人（單位）　　（填寫本人姓名）         ，身份證號碼     210281197708091234     ；法定代表人或負責人 　　（填寫法人或負責人名字，沒有填寫“無”）　    ，統一社會信用代碼（或組織機構代碼）  （填寫完整代碼，沒有填寫“無”）                      ，受托人　　（姓名）　    ，身份證號碼      （受托人身份證號碼）                      ，申請辦理  經營性道路危險貨物運輸許可-設立            事項，因       沒帶身份證或身份證復印件          ，申請容缺受理。現就相關事宜作出如下承諾，并愿意承擔法律責任：

一、所作承諾是真實意思表示；

二、已經知曉 行政大廳 告知的全部內容；

三、提供的所有申請材料真實有效；

四、在　****　年　**　月　**　日前補正下列材料：

（一） 身份證明復印件                                             

（二）                                              

（三）                                              

五、承諾 經營性道路危險貨物運輸許可-設立           事項在未能取得正式批準文件（證照）之前，不得開展相關生產經營等活動；

六、愿意承擔失信產生的后果；

七、同意將本《申請容缺受理承諾書》向社會公開。

承諾人（簽字或蓋章）：         本人簽名                 

法定代表人或負責人（簽字）：   法定代表人或負責人姓名                     

    受托人（簽字）：       受托人姓名                 　　    

                              **** 年   **  月  **  日

大連代辦危險化學品登記證